Оптическая когерентная томография в диагностике глаукомы у лиц с повышенным внутриглазным давлением, перенесших радиальную кератотомию

А.А.Кожухов, Н.Р. Рагимова

Клиника Коновалова, г.Москва, ОАО «Медицина», Международный центр офтальмохирургии и лазерной коррекции, г. Москва.

Глаукома в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди причин необратимой слепоты у населения. По статистическим данным, в мире первичную глаукому выявляют примерно у 1,1% населения в возрасте 40–45 лет, в 50–60 лет — у 1,5%, в 75 лет и старше — более чем у 3% населения. Около 67 млн человек на нашей планете болеют глаукомой и, по прогнозам, до 2030 г. количество больных удвоится.<1>В течение 20 лет 27% больных глаукомой становятся слепыми на Глаукома 5 7 один глаз и 9% слепнут на оба глаза, причем, если на фоне гипотензивного лечения больные слепнут в 4,4%, то при отсутствии лечения -- в 9%. <2> С улучшением качества работы офтальмологических служб за счет усовершенствования офтальмологического оборудования увеличивается количество пациентов с впервые выявленной глаукомой на первой стадии глаукоматозного процесса.

В последние десятилетия значительно повысились диагностические возможности в офтальмологии, что связано с появлением новых высокотехнологических методов исследований. Одним из таких методов является оптическая когерентная томография, которая позволяет проводить прижизненную морфометрию структур глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки и прилежащего стекловидного тела, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить прозрачность роговицы, исследовать состояние радужки и УПК.
Возможность многократного повторения исследований и сохранения полученных результатов в памяти компьютера даёт возможность проследить динамику патологического процесса. За счет использования принципиально нового принципа преобразования полученных данных и ряда технических нововведений, современные приборы ОКТ позволяют получить более 25 тысяч линейных сканов за 1 секунду. При
этом разрешающая способность метода в аксиальном (переднезаднем) направлении достигает 3-8 мкм, а в поперечном лежит в диапазоне от 10 до 15 мкм, что значительно превышает возможности современных ультразвуковых методов исследования. За счет высокой скорости сканирования и получения большого объема информации в ходе исследования, современные ОКТ сканеры способны формировать трехмер-
ное изображение исследуемой области. Применяемый в нашей клинике спектральный Оптический когерентный томограф RTVue -100 – диагностический прибор нового поколения, позволяющий получать двух- и трехмерное изображение кросссекционного среза сетчатки и структур диска зрительного нерва.

Особенностью сканирования является:Сканирующий лазерный луч с длиной волны 840нм, скорость
сканирования – до 26000 А-сканов в секунду, одномоментный процесс получения изображения и финального А-скана, продольное разрешение изображения: от 2,9 мкм, поперечное разрешение изображения: от 8 мкм, диаметр луча: 15 мкм, глубина сканирования 2 мм – 2,3 мм.
Наличие специальной оптической насадки диаметром 3мм и 6мм позволяет проводить диагностику переднего отрезка глазного яблока. В литературе опубликованы данные по оценке профиля УПК <6>, состояния задней камеры глаза методом УБМ, что позволило патогенетически обосновать и выработать дифференцированные подходы к диагностике и лечению различных формглаукомы <6>.
Повышение внутриглазного давления (ВГД) является одним из основных процессов в патогенезе развития глаукомы, приводящим к повреждению зрительного нерва и ухудшению зрительных функций. 

Часто врачи на амбулаторном приеме принимают офтальмогипертензию за глаукому.

Считать офтальмогипертензию глаукоматозной нет оснований до тех пор, пока подъемы ВГД не приведут к повреждению диска зрительного нерва и связанным с этим специфичным для глаукомы нарушениям зрения. <3> Начиная с 70х годов двадцатого века широкое распространение получили рефракционные операции. В результате проведения этих операций происходит изменение ригидности роговицы, которое приводит к изменению не только рефракции, но и показателей уровня внутриглазного давления. (Ogbuehi K.C., Imubrad T.M., 2005). <8> 

При обследовании пациентов с оперированной миопией средней и высокой степени, которым была проведена радиальная кератотомия, было замечено частое повышение ВГД.
Цель и задача настоящего исследования – сопоставить данные о толщине роговицы, полученные по ОКТ, у пациентов, перенесших радиальную кератотомию с высоким уровнем внутриглазного давления и провести сравнительный анализ толщины роговицы и степень повреждения ДЗН, полученные с помощью ОКТ. Материал и методы. Данное исследование проводилось в течение 2 лет. В исследуемых группах наблюдались 63 пациента (120 глаз). В первую группу вошло 24 пациента (48 глаз) с оперированной миопией средней и высокой степени после радиальной кератотомии с высокими цифрами ВГД, во вторую группу - пациенты, перенесшие радиальную кератотомию с нормальным уровнем ВГД – 22 пациента (44 глаза). Возраст пациентов в первой группе в среднем составил 41 год, во 2ой группе- 52 года.

Всем пациентам проводили полное офтальмологическое обследование:
определение остроты зрения с коррекцией, компьютерную периметрию, бесконтактную тонометрию, тонометрию по Маклакову, суточную тонометрию на бесконтактном тонометре, электронную тонографию, пахиметрию, гониоскопию, оптическую когеррентную томографию роговицы, угла передней камеры, зрительного нерва, электрофизиологическое исследование, а также биомикроскопическое и офтальмо-
скопическое исследование.

Острота зрения и определение рефракции глаза исследовались на форопторе, автокераторефрактометре NIDEK CP 690. Компьютерную периметрию проводили на аппарате фирмы OCULUS- Tubinger Automatik Perimeter.
Измерение офтальмотонуса осуществлялось на пневматическом тонометре Reichert XPERT NCT Plus.

Тонография проводилась на аппарате ТНЦ 100. Толщина роговицы исследовалась на ультразвуковом пахиметре DGH Technology 5100E, также на Optovue RTV-MODEL-100 . Оптическая когерентная томография зрительного нерва проведена на OPTOVUE RTV-MODEL-100.

Результаты и обсуждение.

Пациенты были выделены в 2 группы. Острота зренияс коррекцией во всех группах в среднем 0.7-1.0. Внутриглазное давление на пневматическом тонометре по результатам суточной тонометрии в среднем составило в 1 группе -24.8 мм рт.ст., во 2ой -15.6 мм рт.ст. По данным измерения по методу Маклакова выявились другие значения ВГД в 1 ой группе на 12 глазах ВГД составило в среднем 18.4 мм рт.ст. и у остальных 36 глаз равнялось в среднем 22,3 мм рт.ст, а во2ой группе равнялось 18 мм рт.ст. В первой группе были зафиксированы значительные колебания суточного ВГД более 5-7 мм. В второй группе не было зафиксировано значительное колебание уровня внутриглазного давления более 3 мм рт.ст. Суточное измерение ВГД проводилось на бесконтактном тонометре. Всем пациентам проводилась компьютерная периметрия. В обеих группах не было выявлено сужение поля зрения и относительных и абсолютных скотом. По данным ктрофизиологического исследования пороги и лабильность зрительного нерва во всех группах находились в пределах нормы (средние значения порога – 80-100, лабильность не менее 40). 

По данным тонографии значительных отклонений от нормальных значений не было зафиксировано. Выявлены средние значения показателей гидродинамики глаза:
Ро=18.7, С=0.35, F= 3.05, Кб= 66.3.

Для сравнительной характеристики значений толщины роговицы проведена бесконтактная пахиметрия на ОКТ. У пациентов первой группы среднее значение центральной толщины роговицы составило 559.8 мкм.

Во 2-й группе- центральная толщина роговицы равна 521 мкм. 

Во всех группах проводилась гониоскопия с четырехзеркальной линзой ВанБойнингена: угол передней камеры был всегда открытым, не или слабопигментированным.

При проведении исследования УПК по ОКТ у всех пациентов выявлен широкий профиль угла передней камеры. При офтальмоскопии и осмотре диска зрительного нерва, в обеих группах признаков глаукоматозной экскавации, побледнение не было выявлено, однако у 5 пациентов имелся сдвиг сосудистого пучка к носу и расширение физиологической экскавации. Всем пациентам проведено исследование зрительного нерва на оптическом когерентном томографе.

В 1й и 2й группе пациентов, перенесших радиальную кератотомию, при обследовании ДЗН, не выявлены признаки начальной атрофии зритель-
ного нерва и расширение экскавации. Средние значения показателей в этих группах следующие: RNFL больше 99-100мкн, Optic Disk area 3.08, Cup\Disc Area ratio 0,37, Rim volume (mm3) 0. 180, Nerve head volume 0.324, Cup volume 0.333. Для близорукости высокой степени характерно расширение склерального канала из-за общего растяжения заднего отдела глаза и слабого развития опорной ткани ДЗН. Это приводит к выраженному уплощению ДЗН и развитию, в ряде случаев, мелкой и плоской экскавации, которая была выявлена у лиц, оперированных с миопией высокой степени <7>. У 2 пациентов выявлена асимметрия размеров ДЗН, и в следствии, увеличение экскавации на глазу с большим размером ДЗН. По данным Larry J Alexander, наличие асимметрии в размерах диска зрительного нерва является врожденной патологией и не может расцениваться как приобретенное изменение структуры волокон <9>. Нами выявлена прямая зависимость показателей внутриглазного давления от толщины роговицы. Чаще проявляется у пациентов, перенесших радиальную кератотомию, в связи с возможным увеличением центральной толщины роговицы.
Увеличение толщины роговицы вследствие кератотомии приводит к увеличение показателей внутриглазного давления и не является характерным признаком в диагностике глаукомы. По данным ОКТ зрительного нерва не было выявлено истончение слоя нервных волокон и расширение экскавации.
В первой группе одному пациенту (1 глаз) поставлен диагноз «подозрение на глаукому», одному пациенту (2 глаза) поставлен диагноз «офтальмогипертензия».
Во второй группе не было зафиксировано повышенное внутриглазное давление, толщина роговицы определялась в пределах нормы, по данным тонографии гидродинамика не была нарушена.
Двум пациентам из первой группы в другом лечебно-профилактическом учреждении был ранее поставлен диагноз «глаукома». Капли пациенты не капали более 3 месяцев до консультации в нашей клинике. В последующем, после обследования на глаукому диагноз снят.

Заключение.
Проведенные исследования показали, что у пациентов, перенесших радиальную кератотомию, выявление повышенного внутриглазного давление не следует однозначно воспринимать как предвестник глаукомы.

Оптическая когерентная томография является незаменимым и достоверным исследованием для оценки толщины нервных волокон зрительного нерва и количественного расчета объема, глубины и отношения экскавации к головке зрительного нерва в диагностике глаукомы, а также помогает в проведении пахиметрии, которая является важным диагностическим исследованием в диагностике глаукомы.

Нами выявлена прямая зависимость показателей уровня внутриглазного давления от толщины роговицы у пациентов, подвергнутых кератотомии. Следует тщательно подходить к вопросу диагностики глаукомы в каждом отдельном случае. 

Список литературы.
1. Quigley H.A- Number of people with glaucoma worldwide./ Br.J. Ophthalmol.-V. 80.-1996.- P. 389-393
2. Н.И.Курышева- Международный конгресс по глаукоме, 2008г., 1т.
3. В.В.Волков- Глаукома при псевдонормальном давлении, 2001г, стр.25
4. Е.А. Егоров, М.В. Васина - Внутриглазное давление и толщина роговицы- РМЖ,
том 7, #1, 2006г.
5. Е.А. Егоров, М.В. Васина- Динамика уровня измеренного внутриглазного давле-
ния после эксимерной лазерной кератэктомии,2006
6. Гладкова Н.Д., Шахова Н.М., Шахов Б.Е., Геликонов Г.В. Оптическая когерентная томография: новый высокоразрешающий метод визуализации тканевых структур// Вестник рентгенологии и радиологии.- 2002.- №2.-

7. Особенности диска зрительного нерва при глаукоме и миопии-

А.И. Акопян, Г.А. Маркосян, Е.П. Тарутта, В.П. Еричев

8. Ogbuehi K.C., Imubrad T.M.- «Repeatability of central corneal thickness measurements
measured with the Topcon SP2000P specular microscope,2005
9. Maximizing the Use of Peripapillary Assessment of Retinal NerveFiber Layer (RNFL)
and Ganglion Cell Complex (GCC) For Optic
Neuropathy by Hemi-Field Comparison