Метод кератопротекции при проведении операций фемтолазерной факоэмульсификации.

Метод кератопротекции при проведении операций фемтолазерной факоэмульсификации.

М.Е.Коновалов, А.А.Кожухов, М.Л.Зенина, А.А.Горенский, М.М.Коновалова, Ф.Н.Шаврин

ООО «Офтальмологический центр Коновалова», Москва.

Реферат.

Проведены разработка и исследование эффективности нового метода кератопротекции при проведении фемтолазерной факоэмульсификации у пациентов, страдающих катарактой и первичной ЭЭД. В качестве интраоперационного кератопротектора использовали изолированный лоскут передней капсулы хрусталика, сформированный фемтолазером. В исследовании доказано, что разработанная методика является эффективной и безопасной для хирургического лечения пациентов, страдающих катарактой и первичной ЭЭД и позволяет провести адекватную кератопротекцию с целью сохранения прозрачности роговицы после операции.

Ключевые слова.

Катаракта, ЭЭД, фемтолазерная факоэмульсификация, роговица, кератопротекция.

Введение.

Кератопротекция является актуальным вопросом в современной катарактальной хирургии. Наиболее эффективными методиками профилактики потери эндотелиальных клеток роговицы, опубликованными в литературе, в настоящее время считается использование вискоэластиков по технологии «софт шелл», использование современных факоэмульсификаторов, основанных на принципе осцилляторных движений УЗ иглы, а также современных лазеров [2]. Применение оптимальных методом кератопротекции особенно важно для пациентов, страдающих одновременно катарактой и первичной эндотелиально-эпительальной дистрофией (ЭЭД). В настоящее время самым безопасным и эффективным методом хирургии катаракты многими исследователями признается фемтолазерная факоэмульсификация [1,3,4,5,6]. Однако, как классическая факоэмульсификация, так и фемтолазерная не всегда в полной мере позволяют провести адекватную защиту эндотелия роговицы, во время хирургии катаракты, особенно у пациентов, страдающих ЭЭД. В связи с этим актуален поиск новых методов кератопротекции с использованием передовых технологий хирургии катаракты.

Цель.

Разработать метод хирургического лечения катаракты, с фемтолазерным сопровождением, позволяющий провести протекцию эндотелия роговицы.

Задачи.

1. Исследовать необходимые для адекватной кератопротекции размеры и особенности изменения положения и формы, а так же адгезивные свойства в средах различной вязкости (физиологический раствор, вискоэластик, воздух), сформированного фемтолазером изолированного лоскута передней капсулы хрусталика.
2. На основании проведенных исследований разработать эффективную хирургическую методику лечения пациентов страдающих одновременно первичной ЭЭД и катарактой.
3. Провести сравнительное исследование динамики первичной ЭЭД у пациентов до и после хирургического лечения катаракты, методом фемтолазерной факоэмульсификации по стандартной методике и с использование новой разработанной методики.

Материалы и методы.

Пациенты были разделены на 2 группы основную и контрольную.

В основной группе были обследованы 10 пациентов (10 глаз), страдающих катарактой и начальной первичной ЭЭД, в возрасте от 59 до 82 лет. Из них 7 женщин и 3 мужчин.

У 2-х пациентов была артифакия после стандартной не осложненной факоэмульсификации на парном глазу с признаками ЭЭД и частичным помутнением роговицы. Острота зрения на исследуемых глазах была от 0,1 до 0,6 без коррекции и от 0,2 до 0,8 с коррекцией. ВГД от 15 до 21. Плотность эндотелиальных клеток роговицы по данным эндотелиальной микроскопии от 878 до 1681. Роговица у всех пациентов была прозрачна. У 4 - х пациентов определялась незначительная опалесценция роговицы. Срок наблюдения составил от 3 до 12 месяцев.

Пациентам этой группы проведено хирургическое лечение по разработанной нами методике. После расширения зрачка, анестезии и стандартной  обработки операционного поля, на роговицу устанавливали вакуумное кольцо и осуществляют причаливание фемтолазера к глазу пациента. Последовательно проводили фемтолазерный капсулорексис, фрагментацию ядра хрусталика и разрезы роговицы.

Затем эти разрезы  раскрывали с помощью микрошпателя, переднюю камеру заполняли мезатоном и вискоэластиком, лоскут передней капсулы, который был сформирован при проведении фемтолазерного переднего капсулорексиса поднимали с помощью введения в переднюю камеру под этот лоскут вискоэластика и небольшого количества воздуха таким образом, что бы лоскут адгезировался к центральной части задней поверхности роговицы, при этом между лоскутом и задней поверхностью роговицы остается тончайший слой вискоэластика.

После чего с помощью факоэмульсификатора удаляли фрагментированное лазером ядро хрусталика и хрусталиковые массы. 3-м пациентам потребовалась установка капсульного кольца во время операции, в связи со слабостью связочного аппарата хрусталика. В капсульный мешок всем пациентам имплантировали ИОЛ, вымывали вискоэластик из передней камеры и вместе с вискоэластиком вымывали лоскут передней капсулы, который был ранее адгезирован к задней поверхности роговицы и осуществлял ее протекцию в центральной зоне (Рис.1).

Восполняли объем передней камеры и производили герметизацию разрезов с помощью их гидратации сбалансированным физиологическим раствором. Субконъюнктивально вводили глюкокортикоидный препарат и раствор антибиотика.

В контрольную группу вошли 10 пациентов (10 глаз), страдающих катарактой и начальной первичной ЭЭД, в возрасте от 50 до 79 лет. Из них 6 женщин и 4 мужчин.

Острота зрения на глазах пациентов контрольной группы была от 0,2 до 0,6 без коррекции и от 0,3 до 0,7 с коррекцией. ВГД от 14 до 22. Плотность эндотелиальных клеток роговицы по данным эндотелиальной микроскопии от 950 до 1720. Роговица у всех пациентов была прозрачна. У 2 - х пациентов определялась незначительная опалесценция роговицы. Срок наблюдения составил так же от 3 до 12 месяцев. Пациентам контрольной группы была произведена фемтолазерная факоэмульсификация по стандартной методике.

Пациентам обоих групп проводили подсчет плотности эндотелиальных клеток до операции и в сроки 3 мес., 6 мес., 1 год.

Результаты и обсуждение.

В результате использования описанной методики достигается максимальная защиты слоя эндотелиальных клеток роговицы и минимизация риска развития ЭЭД с помутнением роговицы после операции.

В основной исследуемой группе пациентов все операции прошли без осложнений. Острота зрения после операции составила от 0,3 до 0,9 без коррекции и от 0,6 до 1,0 с коррекцией. ВГД от 14 до 19. Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 3 месяца после операции составила от 845 до 1620. При этом потеря эндотелиальных клеток составила не более 3,5%. Роговица у всех пациентов осталась прозрачной, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении.

В контрольной группе все операции прошли так же без осложнений. Острота зрения после операции составила от 0,2 до 0,7 без коррекции и от 0,6 до 0,8 с коррекцией. ВГД от 15 до 21. Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 3 месяца после операции составила от 885 до 1600. При этом потеря эндотелиальных клеток составила не более 7% от их исходного числа. Роговица у 7-и пациентов осталась прозрачной, у 3-х пациентов наблюдались признаки прогрессирования ЭЭД с частичным помутнением роговицы. У вех пациентов ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении.

Выводы.

1. Применение фемтолазера позволяет получить круглый изолированный лоскут передней капсулы хрусталика необходимого размера, который можно использовать для эффективной кератопротекции.
2. Адгезивные свойства лоскута передней капсулы в среде вискоэластика позволяют провести кератопротекцию на протяжении всей операции.
3. Разработанная методика является эффективной и безопасной для хирургического лечения пациентов, страдающих катарактой и первичной ЭЭД и позволяет провести адекватную кератопротекцию с целью сохранения прозрачности роговицы после операции.
4.      

Список литературы:

1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт. // «Катарактальная и рефракционная хирургия». - 2012. - Москва. Т12, №3. – С. 7-10
2. Загорулько А.М., Яковлева К.А., Немсицверидзе М.Н. Отдаленные результаты эффективности лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией Фукса. // Материалы научно практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». 2012. Москва. С. 40-43.
3. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Бурханов Ю.К., Усупов Э.Л., Абсалямов М.Ш. Результаты фемтолазерной хирургии катаракты с использованием платформы VICTUS. // Материалы научно практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». 2013. Москва. С. 40-43.
4. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery // Ophthalmology. — 2012. — Vol. 119. — P. 891-899.
5. Batlle JF, Feliz R, Culbertson WW. OCT-guided femtosecond laser cataract & surgery: precision and efficacy. Association for Research in Vision and Ophthalmology Annual Meeting. A4694 Poster #D633. Fort Lauderdale, FL; 2011
6. Roberts TV, Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Sutton G. Surgical Outcomes and Safety of Femtosecond Laser Cataract Surgery A Prospective Study of 1500 Consecutive Cases. Ophthalmology 2013;120:227–233