Особенности витреомакулярной хирургии у пациентов со сверхвысокой миопией

Кожухов А.А., Унгурьянов О.В.

Офтальмологическая клиника «Спектр»

Актуальность

Пациенты со сверхвысокой миопией находятся в группе риска относительно возникновения витреоретинальной, в том числе макулярной патологии. В тоже время эти пациенты являются одной из наиболее сложных категорий для витреоретинального хирурга в силу многих причин, повышающих риск возникновения осложнений витреоретинальной хирургии [1, 2, 4, 6, 7]. У таких пациентов наблюдается ряд изменений в глазу, характерных в целом для миопической болезни: более тонкие, чем в нормальном глазу, оболочки глаза (склера, сетчатка и сосудистая оболочка), более глубокая передняя камера, увеличенный размер капсульного мешка хрусталика и растянутые цинновы связки, длина глаза более 29 мм и наличие задней стафиломы, скудная пигментация глазного дна и географическая атрофия хориоидеи, задняя отслойка стекловидного тела различной степени выраженности, более частое возникновение макулярной патологии [1, 3, 5, 6, 8]. Такие изменения в миопическом глазу повышают хирургические риски, заставляют офтальмохирурга работать более деликатно и использовать дополнительные инструменты и технические приемы [4, 6]. Из-за истонченных оболочек глаза и худшей визуализации повышен риск ятрогенных разрывов сетчатки в центральной и периферической зонах, особенно в случае наличия витреоретинальных тракций. В связи с тонкой склерой в конце операции иногда приходится накладывать большее количество швов для достижения герметизации глаза. Очень большая длина глаза и задняя стафилома так же вызывают трудности, так как стандартные витреоретинальные инструменты не позволяют дотянуться до поверхности сетчатки в макулярной зоне для удаления эпиретинальных мембран. Атрофические изменения на глазном дне, в центральной зоне вызывают трудности с визуализацией структур макулы и эпиретинальных мембран [6, 7]. Актуален поиск хирургических приемов и методов для снижения риска осложнений. 

Цель

Усовершенствовать технику хирургии витреомакулярной патологии у пациентов со сверхвысокой миопией.

Материал и методы

Под наблюдением находились 10 пациентов (10 глаз) в возрасте от 36 до 69 лет со сверхвысокой миопией и витреомакулярной патологией. Миопическая коррекция составляла от -17,5 до -28 дптр. Длина глаза – от 29 до 33,8 мм. Сроки наблюдения – от 3 мес. до 1 года. На 6 глазах наблюдалась начальная катаракта. Макулярный разрыв наблюдался на 4 глазах, эпиретинальный фиброз – на 6 глазах. В 1 случае вместе с макулярным разрывом наблюдался центральный миопический ретиношизис. 

Всем пациентам в начале операции проводили факоэмульсификацию с имплантацией низкодиоптрийных интраокулярных линз с рефракционной целью, а также с целью повышения прозрачности оптических сред и устранения риска развития или прогрессирования катаракты в будущем. Затем проводили субтотальную витрэктомию. При этом, с учетом большой длины глаза и необходимости работы в макулярной зоне, порты устанавливали несколько дальше от лимба, чем в обычной ситуации, в 4,5 мм от лимба. В случае необходимости проводили периферическую эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг опасных в отношении формирования разрыва и отслойки сетчатки дистрофических очагов. В связи с низкой пигментацией и из-за этого плохой визуализацией проводили многократное окрашивание в макулярной зоне специальным красителем. При удалении центральных эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны использовали специальные хирургические приемы для того чтобы достать инструментами до поверхности макулярной зоны в удлиненном глазу, такие как удаление одного из портов, снижение уровня постоянной интраокулярной ирригации, особое расположение световода для лучшей визуализации. У 4 пациентов с макулярным разрывом операцию завершали заменой жидкости на воздух в витреальной полости и введением плазмы крови, обогащенной тромбоцитарно-лейкоцитарной массой (PRP). 

Острота зрения до операции в среднем составляла 0,2 с высокой миопической коррекцией. ВГД – от 13 до 17 мм рт.ст. Во всех случаях было достигнуто значительное уменьшение миопической рефракции до расчетных от -2,25 до -3,0 дптр. Зрительные функции у пациентов соответствовали степени сохранности зрительного нерва и слоев сетчатки. Закрытие макулярного разрыва наблюдалось во всех 4-х случаях. Острота зрения в среднем после операции составила 0,43 со слабой миопической коррекцией. В 9 случаях ВГД после операции составило от 12 до 19 мм рт.ст. В 1 случае наблюдалась транзиторная офтальмогипертензия до 26 мм рт.ст., купированная каплями в течение 2-х недель. 

У рассматриваемой группы пациентов достаточно большую сложность представляла собой визуализация структур макулярной зоны. Кроме того, длина стандартных инструментов для витреоретинальной хирургии была недостаточной из-за очень большой длины глаза и миопической стафиломы. В связи с эти были предложены некоторые хирургические приемы, описанные выше. Полученные результаты выявили положительную динамику после операции как в анатомическом, так и в функциональном плане и позволили сделать заключение относительно возможности и эффективности применения усовершенствованной методики хирургии у рассматриваемой группы пациентов.

Заключение

Хирургическое лечение макулярной патологии у пациентов со сверхвысокой миопией c применением специальных инструментов, хирургических приемов и способов визуализации показало высокую эффективность и безопасность.