Разработка и оценка клинической эффективности методики фиксации интраокулярной линзы после факоэмульсификации катаракты, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика.

Ссылка на источник https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/595/457 

1 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России? Волоколамское шоссе, 91, Москва, 125371, Российская Федерация
2 ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района города Нижнего Новгорода»
ул. Патриотов, 51, Нижний Новгород, 603018, Российская Федерация
3 ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца»
ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062, Российская Федерация

РЕЗЮМЕ                                                                                                                                             Офтальмология. 2018;15(2):124–131

Цель: оценка клинической эффективности оригинальной методики фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) после факоэмульсификации катаракты (ФЭК), осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика.

Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 194 пациента после ФЭК, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика, которые были разделены на три группы. В основной группе (ОГ, 64 глаза) подшивание ИОЛ выполняли по оригинальной методике, принципиально отличающейся тем, что на концах нитей формировали узлы, которые фиксировали в слоях роговицы. В двух контрольных группах осуществляли традиционное подшивание ИОЛ под склеральным лоскутом (К1, 68 глаз) и подшивание ИОЛ к радужке (К2, 62 глаза). Комплексное обследование состояния зрения пациентов включало оценку клинических, функциональных и субъективных показателей.

Результаты. Наименьшая суммарная вероятность развития послеоперационных осложнений отмечалась в ОГ (6,4%) по сравнению с К2 и К1 (16,0–17,7%). Суммарная вероятность изменения положения ИОЛ в ОГ составила 6,4%, что существенно ниже, чем в группах К2 (9,6%) и К1 (14,6%). Разработанная методика по сравне- нию с традиционными способами фиксации обеспечивает более высокий уровень качества жизни пациента (на 10,2–11,7%, p < 0,05) и функциональных показателей, связанных с яркостной и контрастной чувствительностью глаза.

Заключение. Разработанная методика обеспечивает по сравнению с традиционными способами более высокий уровень безопасности и функциональности фиксации ИОЛ.

Ключевые слова: факоэмульсификация катаракты, интраокулярная линза, капсула хрусталика, бескапсульная афакия
Для цитирования: Кожухов А.А., Капранов Д.О., Овечкин И.Г., Овечкин Н.И. Разработка и оценка клинической эффективности методики фиксации интраокулярной линзы после факоэмульсификации катаракты, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика. Офтальмология. 2018;15(2):124–131. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2018-2-124-131
Прозрачность финансовой деятельности: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.

Development and Evaluation of Clinical Efficacy of Intraocular Lens Fixation after Cataract Phacoemulsification, Complicated by Capsular Lenticular Disruption

A.A. Kozhukhov1, D.O. Kapranov2, I.G. Ovechkin1, N.I. Ovechkin3

1 Federal institute of the professional development, Federal medical and biological agency
91, Volokolamskoe shosse, Moscow, 125371, Russia

2 City Clinical Hospital No. 13, Avtozavodsky district of the city of Nizhny Novgorod
51, Patriotov str., Nizhny Novgorod, 603018, Russia

3 Moscow Research Institute of Eye Diseases named after Helmholtz
14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062, Russia

ABSTRACT

Ophthalmology in Russia. 2018;15(2):124–131

Рurpose. Evaluation of the clinical efficacy of the original procedure for fixing the posterior chamber intraocular lens (IOL) after phaco- emulsification of cataracts (FEC), complicated by the violation of capsular lens support.

Patients and Methods. 194 patients were examined after FEC, complicated by a capsular lenticular impairment. They were divided into 3 groups. In the main group (OG, 64 eyes) the IOL was sutured with an original technique, fundamentally different method, there nodes formed at the ends of the filaments were fixed in the layers of the cornea. In 2 controls groups, there the traditional IOL under the scleral flap (K1, 68 eyes) was performed and the IOL was attached to the iris (K2, 62 eyes). A comprehensive examination of the patients’ vision state included an evaluation of clinical, functional and subjective indicators.

Results. The lowest total probability of postoperative complications development was noted in OG (6.4%) compared to K2 and K1 (16.0–17.7%). The overall probability of changing the positions of the IOL in the exhaust gas is 6.4%, which is significantly lower than in the K2 (9.6%) and K1 (14.6%) groups. The developed method in comparison with the traditional methods of fixation provides a higher level of patient’s quality of life (by 10.2–11.7%, p < 0.05) and functional indicators associated with the brightness and contrast sensitivity of the eye.

The conclusion. The developed technique provides, in comparison with the traditional, a higher level of safety and functionality of IOL fixation.
Keywords: phacoemulsification of cataract, intraocular lens, capsule of the lens, noncapsular aphakia
For citation: Kozhukhov A.A., Kapranov D.O., Ovechkin I.G., Ovechkin N.I. Development and Evaluation of Clinical Efficacy of
Intraocular Lens Fixation after Cataract Phacoemulsification, Complicated by Capsular Lenticular Disruption. Ophthalmology in Russia.
2018;15(2):124–131. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2018-2-124-131
Financial Disclosure: No author has a financial or propert y interest in any material or method mentioned
There is no conflict of interests.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одним из основных факторов риска интраоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты (ФЭК) являются нарушения, связанные с капсульной поддержкой хрусталика. Как свидетельствуют данные литературы, такие нарушения у пациентов с катарактой составляют от
15 до 20%. При этом наиболее частыми причинами отсутствия капсульной поддержки хрусталика являются травмы глаза, интраоперационные осложнения, выраженная сублюксация хрусталика, афакия после ранее выполненной интракапсулярной экстракции катаракты, контузия, тупая травма глазного яблока, а также проникающее ранение глаза. Наряду с этим дефекты волокон цинновой связки, выявленные уже на операционном столе, нередко заставляют хирурга менять тактику операции и срочно решать проблему выбора адекватной в данной ситуации фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) [1, 2]. Таким об- разом, несмотря на множество широко известных оперативно-технических приемов и серийно выпускаемых девайсов, использование которых способствует сохранению и стабилизации капсульного мешка, всегда остается вероятность его полного отсутствия или непригодности для имплантации ИОЛ интракапсулярно или на переднюю капсулу [3].
К настоящему времени наличие выраженной недостаточности или полное отсутствие капсульной поддержки не являются противопоказанием к использованию хирургии малых разрезов при удалении катаракты и интраокулярной коррекции афакии. Наиболее распространенным и физиологичным методом фиксации ИОЛ признается заднекамерная фиксация, при этом подшивание ИОЛ осуществляют либо к радужке, либо субсклерально [3–6]. В то же время, по данным литературы, ни один из известных способов транссклерального подшивания ИОЛ не обеспечивает гарантированного, безопасного и стабильного ее положения [7–11]. Это и определило целевые установки данной работы, направленной на разработку и комплексную (клинико-функциональную, субъективную) оценку клинической эффективности оригинальной методики фиксации заднекамерной ИОЛ после ФЭК, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 194 пациента с катарактой, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика. Критериями включения в исследование явились наличие катаракты на одном глазу (с остротой зрения не более 0,4 при остроте зрения дру- гого глаза не менее 0,9); отсутствие какой-либо альтернативной глазной патологии. Средний возраст пациентов составлял 58,4 ± 2,4 года. Всем пациентам была выпол- нена ФЭК с использованием аппаратов Infiniti, Stellaris PC или Constellation по стандартной методике через ро- говичный разрез 2,2–2,75 мм с меридиональной ориентацией согласно рефракционной карте роговицы. При этом в целях коррекции афакии имплантировались сле- дующие монофокальные ИОЛ: Acrysof Natural IQ (фирма Alcon, США), Rayner (фирма Rayner, Великобритания), Akreos AO (фирма BAUSCH+LOMB, США). Расчет оптической силы ИОЛ осуществляли по формулам третьего поколения: SRK/T и Hoffer-Q (в зависимости от величины ПЗО) с использованием персонифицированной эхо- биометрической константы. Пациенты были разделены на три равнозначные по возрасту и степени зрелости катаракты группы — основную (ОГ, 64 глаза), в которой подшивание ИОЛ выполняли по оригинальной методике, две контрольные группы с традиционным подшиванием ИОЛ субсклерально (К1, 68 глаз) и подшиванием ИОЛ к радужке (К2, 62 глаза).

Рис. 1. Основные этапы предлагаемой методики подшивания ИОЛ: 1 — игла-проводник+игла-нить; 2 — извлечение нити через основной роговичный разрез; 3 — фиксация нити к гаптике ИОЛ; 4 — интрасклеральное + интракорнеальное проведение иглы; 5 — вывод нити из парацентеза противоходом иглы; 6 — фиксация нити в слоях роговицы фиксационным узлом

Fig. 1. The main stages of the proposed method of stitching the IOL: 1 — needle-conductor + needle-thread; 2 — extraction of the thread through the main corneal incision; 3 — fixation of the filament to the haptic iol; 4 — intrascleral + intracorneal holding of the needle; 5 — the withdrawal of the filament from the paracentesis by the counter-needle; 6 — fixation of the filament in the layers of the cornea with a fixation knot

Разработанная методика фиксации ИОЛ принципиально отличалась тем, что на концах нитей формировали узлы, которые фиксировали в слоях роговицы. В методическом плане в верхнем секторе на 9–12 часах выполняли основной роговичный туннельный разрез шириной 1,8–2,75 мм, через который имплантировали ИОЛ с помощью инжектора. Гаптические элементы ИОЛ поочередно выводили из основного разреза и к ним фиксировали соответствующие нити. Дополнительно проводили оп- позиционно лимбальные периферические парацентезы роговицы шириной 0,9–1,2 мм над местами выколов игл из склеры. Далее осуществляли транссклеральное про- ведение этой нити через оболочку глаза на расстоянии 2,5 мм от лимба в проекции иридоцилиарной борозды оппозиционно с помощью иглы-проводника или без нее, со вколом и выколом или иглой-проводником или, соответственно, иглой, закрепленной на конце нити. Выведение средней части нити проводили через роговичный тун- нельный разрез с помощью микрокрючка или хирургиче- ского пинцета. Центрирование ИОЛ осуществляли путем подтягивания концов нити, на которых размещены иглы, при этом точно в месте выкола соответствующей иглы из склеры осуществляли повторный вкол. Закрепленные на концах нити иглы проводили интрасклерально, а затем интракорнеально и выводили в оппозиционные парацентезы. При этом на концах нитей формировали узлы и погружали их в слои роговицы через соответствующий им парацентез. Использовали нить из не рассасывающегося материала толщиной от 8.0 до 12.0, а инъекционную иглу- проводник — размером от 20-го до 27-го калибра. Основные этапы операции по предлагаемой методике фиксации ИОЛ представлены на рис. 1.

Методика комплексного обследования состояния зрения пациентов включала оценку базовых клинических показателей (максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), рефракции, внутриглазного давления), ультразвуковое     биомикроскопическое     исследование и была направлена на выявление послеоперационных осложнений. Проводили также оценку положения ИОЛ, относительно  наличия  дислокации  и  (или)  децентрации и (или) косого расположения ИОЛ, с помощью био- микроскопии под щелевой лампой, передней оптической когерентной томографии, ультразвуковой биомикроско- пии. Оценку «качества жизни» (КЖ) пациента выполняли с помощью «Опросника качества зрительной жизни (КЗЖ)» [12]. Кроме того, выполнялось функциональное обследование с помощью прибора для исследования зри- тельных функций ОБЧЦС-01. Исследование включало монокулярное исследование показателя времени темно- вой адаптации (ТА) при яркости тестового поля 0,2 кд/м2; глэр-чувствительности (ГЧ, чувствительности к боковым слепящим засветам) при яркости тестового поля 100 кд/м2; остроты мезопического зрения (ОМЗ) при яркостях тестового поля 12,5, 1,6 и 0,2 кд/м2; частотно-контрастных характеристик зрительной системы на основе оценки ее яркостно-частотной составляющей (ЯЧХ), которая по- зволяет определять способность глаза с оптимальной кор- рекцией различать вертикальные полосы различной ча- стоты (29; 20; 14,5; 11; 7,2; 5; 3,6; 1,8; 0,2 цикла/градус) при различной яркости тестового поля (100, 12,5, 1,6 кд/м2). При этом обследование пациентов выполняли до (по по- казателю КЗЖ), через 7 дней (по клинико-функциональ- ным показателям) и через 1 месяц (по всем показателям) после оперативного вмешательства. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием прикладной компьютерной программы Statistica

7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М ± m), а также критерия Стьюдента. В общем виде статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности (p) составлял более 95% (p < 0,05), в остальных случаях различия признавали статистически недостоверными (p > 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты анализа послеоперационных осложнений при различных вариантах фиксации ИОЛ представлены в табл. 1.

Таблица 1.  Частота возникновения послеоперационных  ослож- нений в различных группах пациентов (% от общего числа глаз в группе)

Table 1. Frequency of postoperative complications in different groups of patients (% of the total number of eyes in the group

Представленные  в  табл.  1  данные  свидетельствуют о достаточно высокой клинической эффективности проведения ФЭК во всех группах пациентов, что под- тверждает низкий (в пределах 1,6–6,4%) процент послеоперационных осложнений (более высокая частота возникновения геморрагических осложнений в группах ОГ и К1 представляется достаточно закономерной). В то же время следует подчеркнуть, что наименьшая сумма ная вероятность развития гемофтальма, инфекционных осложнений, офтальмогипертензии, прорезания и экстернализации швов, афакической макулопатии, а также ЭЭД роговицы отмечена в ОГ (6,4%) по сравнению с К2 и К1 (16,0–17,7%).

Результаты оценки состояния ИОЛ и рефракционно- го эффекта в различных группах пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты оценки состояния ИОЛ и рефракционного эффекта в различных группах пациентов (% от общего числа глаз в группе)

Table 2. Results of the IOL state and the refractive effect in various groups of patients (% of the total number of eyes in the group

Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют, что в ОГ суммарная вероятность изменения состояния ИОЛ составила 6,4%, что существенно ниже, чем в груп- пах К2 (9,6%) и К1 (14,6%). Выявленные различия под- тверждаются более высоким уровнем достижения целе- вой рефракции.

Результаты клинико-функционального послеоперационного обследования в различных группах пациентов представлены в табл. 3. Полученные данные свидетель- ствуют о достижении через месяц после операции более высокой МКОЗ в ОГ (0,94 ± 0,03) по сравнению с груп- пами К1 (0,90 ± 0,03, p > 0,05) и К2 (0,84 ± 0,04, p < 0,05). Наряду с этим через 7 дней после ФЭК определены более высокие и статистически достоверные функциональные показатели времени темновой адаптации, чувствитель- ности к боковым слепящим засветам, остроты мезопи- ческого зрения (при яркости тестового поля 12,5 кд/м2) в ОГ по сравнению с обеими контрольными группами. Через месяц после операции указанные различия между ОГ и группами К1 и К2 составили: по показателю вре- мени темновой адаптации 0,6 (p > 0,05) и 1,6 (p < 0,05) с, соответственно; по показателю чувствительности к бо- ковым слепящим засветам 0,03 (p > 0,05) и 0,11 (p < 0,05) отн. ед., соответственно; по показателю остроты мезопи- ческого зрения (при яркости тестового поля 12,5 кд/м2)

0,06 (p > 0,05) и 0,1 (p < 0,05) отн. ед., соответственно; по  показателю  яркостно-частотной  чувствительности 2,4 (p > 0,05) и 6,3% (p < 0,05), соответственно. Динамика показателя остроты мезопического зрения при яркостях тестового поля 1,6 и 0,2 кд/м2 между группами практически не отличалась.

Таблица 3. Результаты клинико-функционального  послеоперационного обследования в различных группах пациентов

Table 3. Results of clinical and functional postoperative examination in different patient groups

* — р < 0,05 по сравнению с ОГ на конкретном временном промежутке (7 дней, 1 месяц).

Рис. 2. Динамика «качества зрительной жизни» (баллы) до и через месяц после факоэмульсификации катаракты в различных группах пациентов

Fig. 2.  Dynamics of "quality of visual  life" (points) before and one month  after  phacoemulsification of  cataracts  in  different  patient groups

ОБСУЖДЕНИЕ

Следует выделить три положения.

Первое связано с более высоким уровнем безопасности проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ в ОГ по сравнению с контрольными группами, что подтверждается снижением (на 9,6–11,3%) основных послеоперационных осложнений. В связи с этим следует подчеркнуть, что основным отличием фиксации ИОЛ по предлагаемой методике от традиционного подшивания под склеральным лоскутом является то, что фиксация нити происходит не в слояхсклеры (склера выступает лишь в качестве проводника для шовного материала), а в слоях роговицы, которые обладают более выраженной прочностью и устойчивостью к прорезыванию нити, а также являются более интактными по отношению к шовным материалам. Наряду с этим отсутствует необходимость массивно отсепаровывать конъюнктиву и расслаивать склеру, что в целом минимизирует вероятность прорезывания и экстернализации швов, возникновения операционной травмы и развития инфекционных осложнений. Основными отличиями фиксации ИОЛ по предлагаемой методике от традиционного подшивания к радужке является то, что ИОЛ занимает более физиологичное положение и минимально контактирует с радужкой. Наряду с этим в передней камере отсутствуют раздражающие элементы (швы, фиксирующие ИОЛ к радужке), что в целом минимизирует вероятность возникновения иридохру- сталикового блока, офтальмогипертензии, иридокорнеального синдрома и ЭЭД роговицы. Таким образом, с нашей точки зрения, фиксация узлов в слоях роговицы представляется наиболее физиологичной. В литературе имеются лишь единичные исследования по шовной фиксации в слоях роговицы, при этом описанный способ за- трагивает радужную оболочку, изменяет угол передней камеры, что в целом также снижает уровень безопасно- сти проведения операции [14].

Второе положение касается повышенного уровня функциональности проведения ФЭК с имплантацией в основной группе по сравнению с контрольными группами. В связи с этим следует подчеркнуть, что в совре- менных условиях одним из базовых методических подходов, касающихся оценки клинической эффективности новых медицинских технологий офтальмологической направленности, является оптико-функциональный подход, предусматривающий оценку оптических возможностей и функциональных резервов зрительной системы пациента [15, 16]. При этом согласно лите- ратурным данным одними из ведущих показателей, определяющих уровень функциональности проведения ФЭК, являются параметры яркостной и контрастной чувствительности глаза, продолжительность восстановительного послеоперационного периода, а также каче- ство жизни пациента [1, 6, 7, 17]. Сопоставляя динамику показателей функционального обследования пациентов основной группы и группы, в которой фиксацию ИОЛ осуществляли к радужке, следует выделить статистически значимые различия (через 7 дней и 1 месяц после операции) по показателям времени темновой адаптации, чувствительности к боковым слепящим засветам, остроты мезопического зрения (при яркости тестового поля 12,5 кд/м2) и яркостно-частотной характеристики при отсутствии различий по показателю остроты мезопического зрения при яркости тестового поля 1,6 и 0,2 кд/м2. Представленные результаты определяют наличие раз- личий только в фотопических условиях наблюдения (в отличие от мезопических и скотопических). В соответствии с положениями физиологической оптики [13, 18–20] и способом фиксации ИОЛ в группе с фиксацией к радужке выявленные различия, по-видимому, связаны с существенным ухудшением диафрагмирующей зрачковой функции при подшивании ИОЛ к радужке. В то же время различия по функциональным показателям между основной группой и группой с субсклеральной фиксацией ИОЛ отмечались только в раннем (7-е сутки) послеоперационном периоде. Это, по нашему мнению, может быть связано с меньшей травматизацией глаза и, вследствие этого, с более коротким восстановительным периодом, а также с повышением вероятности возникновения слепящих эффектов вследствие наличияшвов при фиксации ИОЛ под склеральным лоскутом.

Третье и, на наш взгляд, наиболее принципиальное положение определяет достижение через месяц после операции более высокого уровня КЗЖ в основной группе по сравнению с обеими группами контроля. В связи с этим следует подчеркнуть, что, по мнению ряда авторов, в настоящее время хирургия катаракты по ка- честву зрения, получаемого пациентом после ФЭК, мо- жет относиться к рефракционному типу вмешательств, что связано с внедрением новых технологий офтальмохирургии и разработкой высококачественных ИОЛ. Более того, необходимо отметить, что в соответствии с данными литературы наиболее эффективными с позиций изучения КЖ являются опросники, основанные на исследовании преимущественно зрительных и глаз- ных субъективных симптомов, с возможностью применения для оценки количественного интегрального показателя КЖ весовых коэффициентов каждого из от- ветов пациента. При этом использование опросников, адекватно оценивающих субъективный зрительный статус (таких, как КЗЖ), обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удов- летворенности пациента результатами оперативного вмешательства [1, 17, 21]. Полученные нами результаты свидетельствуют о повышении КЗЖ в основной груп- пе на 10,2–11,7% (p < 0,05) по сравнению с группами, в которых фиксацию ИОЛ осуществляли к радужке или субсклерально. Это в соответствии с изложенными данными связано со снижением в основной группе (на 3,2–8,2% по сравнению с двумя другими группами) осложнений в виде дислокации и (или) децентрации, и (или) косого расположения ИОЛ. Это касается так- же индуцированного астигматизма, повышения МКОЗ, а также более высокой сохранности функций контраст- ной и яркостной чувствительности глаза в послеопера- ционном периоде [20, 22].

ВЫВОДЫ

Разработана методика фиксации ИОЛ при имплантации после ФЭК, осложненной нарушением капсульной поддержки хрусталика, которая принципиально отличается тем, что на концах нитей формируют узлы, фиксированные в слоях роговицы.

Разработанная методика обеспечивает более высокий уровень безопасности и функциональности фиксации ИОЛ по сравнению с традиционными способами фиксации (подшивание ИОЛ под склеральным лоскутом или к радужке), что подтверждается снижением (на 9,6–11,3%) вероятности основных послеоперационных осложнений, а также более высоким уровнем функциональных показателей, связанных с яркостной и контрастной чувствительностью глаза.

Разработанная методика по сравнению с традиционными способами фиксации обеспечивает достоверно более высокий уровень качества жизни пациента (на 10,2–11,7%), что связано со снижением (на 3,2–8,2%) осложнений в виде изменения положения ИОЛ и возник- новения индуцированного астигматизма, с повышением (на 0,04–0,09) МКОЗ, а также с более высокой сохранностью функций, что нашло отражение в показателях контрастной и яркостной чувствительности глаза в послео- перационном периоде.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ:

Кожухов А.А. — разработка методики, проведение операций;

Капранов Д.О. — разработка методики, проведение операций, набор и обработка

клинического материала, подготовка иллюстративного материала;

Овечкин И.Г. — научное редактирование;

Овечкин Н.И. — проведение операций, набор клинического материала.