В работе офтальмохирурга всегда есть место творчеству!

В прошлой беседе с профессором А.А.Кожуховым мы обсудили особенности факоэмульсификации катаракты. Во время новой встречи разговор о катарактальной хирургии был продолжен.

Как всегда, интервью получилось многоплановым и многогранным. Вместе с Арсением Александровичем мы продолжаем постигать мир офтальмологии и офтальмохирургии.

- Арсений Александрович, как Вы считаете, офтальмохирург –  творческая профессия?

- В работе офтальмохирурга всегда есть место творчеству! Вопрос в том, что является основой, фундаментом для творческого поиска? Во-первых, важно желание в максимальной степени помочь пациенту, сделать для него всё возможное и даже невозможное! Во-вторых, чтобы возникли интересные творческие идеи, связанные с усовершенствованием, модернизацией медицинских технологий, надо в совершенстве изучить эти технологии.

- Постичь опыт предшественников и двигаться дальше?

- Надо много читать, общаться с коллегами, совершенствовать мануальные навыки. Конечно, всегда замечательно, если хирург обладает знаниями и в других областях, например, в инженерном деле. Это тоже способствует творческому поиску в нашей профессии.

Многое зависит и от образа жизни человека. Творческое отношение к профессии, как правило, предполагает большие затраты времени. Уже не получится работать «от звонка до звонка»! Во всяком случае, я всегда много времени проводил в клинике, нередко задерживался допоздна. Так и сейчас происходит в «СПЕКТРЕ».

-Когда к Вам пришло понимание, что эта профессия обладает большим творческим потенциалом?

- Такое понимание было всегда! Именно поэтому я и стал врачом, офтальмохирургом, учёным-медиком. Мне всегда нравилось что-то придумывать, изобретать. Внешние условия тоже этому способствовали. Клиническую ординатуру проходил в МНТК. Первые хирургические вмешательства были осуществлены уже в те годы.

В МНТК благодаря Святославу Николаевичу Фёдорову и его сподвижникам царила доброжелательная, творческая атмосфера. Это проявлялось и в организации работы клиники. Например, были установлены фиксированные выплаты сотрудникам за изобретения, рационализаторские предложения и другие успехи в работе. Материальный стимул тоже способствует творчеству!

 
-В МНТК сливались и материальные, и моральные стимулы. Кроме того, существовала мощная технологическая база, способствующая быстрому внедрению изобретений и рационализаторских предложений в медицинскую практику.

- Арсений Александрович, мой следующий вопрос навеян недавней беседой с доктором «СПЕКТРА» Натальей Бахчиевой. Интервью проводилось для корпоративного Сайта клиники. Наталья Александровна интересно, увлечённо рассказывала о своих любимых местах Москвы. Хотелось бы и у Вас узнать, какие районы города Вам особенно дороги? Где в Москве Вы с удовольствием проводите свободное время?

- Я – не коренной москвич. Родился в Ташкенте. Но в Москве и ближайшем Подмосковье живу с самого детства. В столице сменил несколько квартир, жил в разных районах. Смена места жительства была связана, в том числе, с работой. Учитывая напряжённый рабочий ритм, было важно, по возможности, жить не очень далеко от клиники, проводить в дороге не так много времени.

Уже семь или восемь лет наша семья живёт в Крылатском. Наверное, именно этот район я бы сейчас назвал своим любимым в столице. Это не центр города, но и не «спальный район». В Крылатском много зелени, много возможностей для досуга, для занятий спортом, в том числе на открытом воздухе. Это могут быть и пробежки, и велосипедные прогулки.

Ещё один район Москвы, который не могу не отметить – Ходынское поле. Именно здесь расположена клиника «СПЕКТР». Она находится прямо на краю прекрасного парка. Но создаётся впечатление, что «СПЕКТР» расположен внутри этого парка: зелёные кроны деревьев обступают наше здание.

- После посещения клиники пациенты могут погулять по парку!

- Разумная идея! Хорошо, что Ходынское поле не было застроено! Как известно, такие планы существовали. Но они не были реализованы. Общественность отстояла Ходынское поле как одно из «зелёных лёгких» города.

- Хотелось бы продолжить разговор о катарактальной хирургии, который был начат в прошлый раз. Не могли бы Вы объяснить для наших читателей, для всех пациентов термин «вторичная катаракта»?

- Вторичная катаракта – это помутнение задней капсулы хрусталика. Этот процесс у ряда пациентов может начаться через некоторое время после проведения факоэмульсификации катаракты. У кого-то вторичная катаракта может проявиться через месяц, через год, через пять лет после проведения факоэмульсификации.

Чем моложе пациент, тем выше вероятность, что этот процесс себя проявит. Если мы говорим о шестидесятилетних пациентах, то вторичная катаракта проявляется в 10% - 20% случаях. У тридцатилетних - мы можем наблюдать это явление у половины пациентов. У детей – почти в ста процентах случаев.

Этого диагноза не нужно опасаться! Вторичная катаракта устраняется благодаря быстрой, безболезненной и рутинной процедуре. Используется специальный ИАГ-лазер, который имеется в нашей клинике. Под местной анестезией каплями осуществляется лазерная дисцизия – рассечение уплотненной капсулы хрусталика с помощью лазерных импульсов. Говоря простым языком: с помощью лазера доктор делает в задней капсуле хрусталика небольшую дырочку. И в течение нескольких часов зрение восстанавливается!

- Не могли бы Вы уточнить: вторичная катаракта – это не «повторная катаракта»?

- Конечно, нет! Никакой «повторной катаракты» не бывает! Катаракта – это помутнение хрусталика. Такое помутнение может быть устранено только хирургическим путём, заменой «родного» хрусталика на искусственный. А вторичная катаракта – это помутнение не самого хрусталика, а исключительно его задней капсулы. С помощью лазерной процедуры проблема легко решается.

- Но сам термин некоторых пациентов может, наверное, ввести в заблуждение!

- Это не единственный случай, когда могут возникнуть проблемы в понимании тех или других диагнозов, медицинских формулировок… Но в нашей клинике пациент никогда не покинет кабинета врача, если он не понял сути своего диагноза. И это относится, конечно, не только к вторичной катаракте! Любой диагноз наши доктора умеют объяснить простым, доступным, понятным языком.

- Наша прошлая беседа была, в основном, посвящена возрастной катаракте. В этот раз хотелось бы затронуть и другие случаи, в частности, травматическую катаракту. Знаю, что у Вас большой опыт таких операций.

- Если мы говорим о травматической катаракте, то каждая операция особенная. Это зависит от травмы, которая произошла. У пациента может быть контузионная травма без проникающего ранения. Может быть травма с проникающим ранением и разрушением капсулы хрусталика.

В любом случае, при помутнении хрусталика требуется его замена. При первичном осмотре хирургу или врачу-диагносту важно определить, о какой операции идёт речь: экстренной или плановой.

- Какие имеются показания для экстренной операции?

- В некоторых случаях травма приводит не просто к помутнению, но и к набуханию хрусталика. Тогда необходима экстренная операция т.к. набухание хрусталика препятствует оттоку внутриглазной жидкости. Это может привести к глаукоме и – если не принять соответствующих мер! – к безвозвратной потере зрительных функций.

При травматической катаракте не может быть «потоковых операций», одинаковых случаев… И капсулы по-разному рвутся, и другие структуры глаза повреждаются: радужка, роговица, склера, сосудистая оболочка и т.д. Хирург должен решать комплексную, сложную задачу.

Как подготовиться к решению этой задачи? Сначала в совершенстве освоить «потоковую хирургию», а уже потом – под наблюдением более опытных коллег! – браться за решение нестандартных задач.

- Не могу не затронуть в нашей беседе тему врождённой катаракты. В этой сфере в последние годы в России можно наблюдать явные перемены к лучшему. Если раньше многих новорожденных в первый год жизни, вообще, не осматривал врач-офтальмолог, то теперь наши коллеги регулярно приходят практически ко всем малышам… Таким образом, офтальмологические патологии, в том числе и врождённую катаракты, можно выявить уже в первые недели жизни ребёнка.

- Ранняя диагностика в детской офтальмологии является очень важным фактором. Как правило, врождённую катаракту оперируют начиная с двухмесячного возраста. Такие операции я тоже провожу.

Врождённая катаракта может быть диагностирована на одном глазу. Она может быть и на обоих глазах. Есть немало случаев, когда сначала затрагивается один глаз, а уже потом – другой.

Если своевременно не прооперировать катаракту, то есть риск развития глубокой амблиопии. Это значит, что один глаз видит плохо, косит… У ребёнка не возникает бинокулярного зрения. «Ленивый глаз» практически не участвует в осуществлении зрительных функций.

- Своевременная операция – залог того, что малыш с первых месяцев жизни будет видеть мир незамутнённым взором, что он не будет в  развитии отставать о сверстников… В чём состоят особенности таких хирургических вмешательств?

- В первую очередь, необходимо сказать об анестезии. Ситуация кардинально отличается от «взрослой» офтальмохирургии. В прошлый раз мы с Вами говорили о том, что у взрослых людей факоэмульсификация катаракты, как правило, проходит под местной или сочетанной анестезией. Пациент остаётся в сознании, в любой момент операции он может вступить в контакт с хирургом.

Многие хирурги, и я в том числе, во время операции объясняют все её этапы, чтобы пациент был спокоен и понимал, что с ним происходит.

Но, очевидно, что с детьми такая схема работы не подходит… Именно поэтому единственным выходом является использование общего наркоза. Анестезиологи-реаниматологи прекрасно осведомлены обо всех возрастных особенностях маленьких пациентов. Они являются надёжными помощниками офтальмохирургов.

Существуют отличия в мануальных навыках. Например, хирург должен учитывать, что у младенцев по-другому происходит герметизация разрезов. Её сложнее достичь т.к. в тканях больше жидкости.

Капсулорексис – вскрытие передней капсулы хрусталика – надо проводить особенно осторожно т.к. ткани младенцев очень нежные, передняя и задняя капсулы очень эластичны, как резиновые.

Также обязательно проводится задний капсулорексис т.е. вскрытие задней капсулы хрусталика. Это необходимо для того, чтобы избежать вторичной катаракты. Сама по себе вторичная катаракта, как было сказано выше, не представляет какой-либо проблемы ни для врача, ни для пациента.

Но у маленьких детей любые хирургические манипуляции, в том числе лазерные, приходится проводить под общим наркозом. Разумеется, никто не хочет ради лазерного вмешательства вторично подвергать детский организм такой нагрузке. Поэтому для профилактики вторичной катаракты и осуществляется задний капсулорексис.

У детей до шести лет факоэмульсификация катаракты включает в себя удаление передних слоёв стекловидного тела, которые тоже могут мутнеть, если их не удалить.

Существует много особенностей детской офтальмохирургии, которые необходимо освоить. Детская офтальмология – отдельная специальность. Есть немало коллег, которые специализируются исключительно на работе с детьми. С другой стороны, опытные офтальмохирурги также проводят эти операции после предварительной подготовки.

- В клинике «СПЕКТР» проходят и комбинированные операции, когда факоэмульсификация катаракты сочетается с антиглаукоматозным вмешательством. Не могли бы Вы рассказать об этом подробнее?

- Мы осуществляем самые разные комбинированные операции. Катаракта может сочетаться с макулярным разрывом, отслойкой сетчатки, повреждением радужки. «Катаракта и глаукома» - это действительно одна из самых распространённых комбинаций у пациентов, в первую очередь, у людей пожилого возраста.

Комбинированная операция, как правило, является более эффективным решением, чем проведение двух последовательных операций с временным интервалом. Важным фактором здесь является величина внутриглазного давления. Если цифра превышает «35», то проведение комбинированной операции будет на самым лучшим вариантом, и мы вынуждены осуществлять две отдельных операции. При более низких показателях давления – проблем не возникает.

Такие вмешательства предъявляют особые требования к знаниям и навыкам хирурга т.к. каждый следующий этап операции не должен ухудшить результаты предыдущего. Разрез по поводу глаукомы не должен вызвать астигматизма, который может возникнуть при наложении швов.  

- Следующий вопрос связан с распространённым медицинским термином, который не всегда понятен для пациентов. Что такое «осложнённая катаракта»?

- Вероятно, Вы имели в виду, что прилагательное «осложнённая» может вызвать беспокойство у пациентов.

- Говорю об этом по личному опыту. Когда мне поставили диагноз «осложнённая катаракта» - это вызвало внутреннее напряжение. Мол, у меня не просто «катаракта», но ещё и «осложненная»!

- Многие современные медицинские термины, в том числе «осложнённая катаракта», возникли много лет назад. Когда применялись совсем иные медицинские технологии. Осложнённая катаракта – это один из видов катаракты, когда помутнение происходит под задней капсулой. Её ещё называют: заднекапсульная катаракта. Само по себе такое помутнение не несёт в себе при проведении операции факоэмульсификации какого-то повышенного риска!

- Таким образом, у пациентов нет поводов для волнения?

- Прилагательное «осложнённая» не нужно понимать в его буквальном, житейском значении!

- Но всё-таки сложные случаи в катарактальной хирургии есть. И они проявляются не только при травматической, но и при возрастной катаракте.

- Именно «СПЕКТР» специализируется на сложных случаях! Проблемой для хирурга может стать слабый связочный аппарат. Почему? При стандартной процедуре факоэмульсификации катаракты искусственный хрусталик имплантируется в родной капсульный мешок.

А что делать, если связки слабые и существует опасность, что хрусталик вместе капсульным мешком «рухнет» на глазное дно? Здесь имеются разные варианты. В некоторых случаях возможно укрепить связочный аппарат, вернее, снять с него часть нагрузки, имплантировав в капсульный мешок специальное кольцо. Это кольцо растягивает капсульный мешок изнутри, тем самым, частично снимая нагрузки на связки. Если этот вариант невозможен, то хрусталик подшивается.

- Ваш авторский запатентованный метод склерокорнеального подшивания хрусталика, «по Кожухову», является одним из самых популярных среди специалистов.

- Слово «подшивание» можно понимать буквально. Хрусталик действительно подшивается, т.е. специальные нитки выполняют роль связок. Мой метод не только эффективен, но и эстетичен. Внешне эти нитки не видны, они находятся внутри глаза. Нитки не рассасываются, не ослабевают в течение всей жизни человека.

Учебный фильм. Техника склерокорнеального подшивания по Кожухову ИОЛ, люксированной на глазное дно вместе с капсульным мешком.

- Арсений Александрович, во время наших бесед Вы нередко представляете свои научные доклады. Что интересного произошло в последнее время?

- С 6 по 8 октября в Москве, в МНТК проходил 22-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии». Мной был представлен интересный клинический случай пациентки. Катаракта у неё сочеталась с выраженным подвывихом хрусталика. Я имплантировал ей кольцо и подшил его в 2-х точках, сохранив «родной» капсульный мешок. Кроме того, необходимо было убрать фиброз задней капсулы. Все задачи, этой операции, были успешно решены! Искусственный хрусталик был надёжно зафиксирован в капсульном мешке.

- Позвольте задать Вам деликатный вопрос: приходится ли Вам время от времени испытывать разочарование во время пребывания на научно-практических конференциях? Как часто там звучат доклады, лишённые доказательной базы, не представляющие научной ценности?

- Как правило, уровень научно-практических конференций является высоким. Такие мероприятия важны и с точки зрения человеческого общения, и расширения кругозора. Опыт коллег очень интересен! Поэтому конференции посещаю, в первую очередь, из искреннего интереса к делам, заботам, успехам, лечебно-практической работе и научным изысканиям коллег.

Разочарование или чувство недоумения после некоторых докладов может быть, но это всё-таки исключение из правил! Что касается доказательной базы… Необходимо понимать, что далеко не каждый научный доклад имеет своей целью представить доказательную базу.

О «доказательной базе» можно говорить в том случае, если учёный в течение многих лет изучает какую-то проблему, анализирует клиническую картину сотен, а иногда и тысяч пациентов. Проводят статистическую обработку и на этом основании делаются выводы!

А когда хирург представляет какой-то один случай или несколько случаев из своей практики, то он не пытается кому-то что-то доказать. Доклады показывают, как доктор действовал в конкретной ситуации. Какие задачи перед ним стояли? Как он эти задачи решал? Какие результаты были получены?

Такие выступления на форумах хотя и не содержат доказательной базы, но представляют опыт, знания, навыки, ход мыслей специалистов высокого уровня. Знакомство с этим опытом полезно для всех коллег, помогает задуматься о собственных результатах, двигаться вперёд.

- Арсений Александрович, позвольте завершить нашу встречу вопросом, касающимся внутренней жизни клиники. Мы беседуем с Вами в конце октября, когда остаётся чуть больше двух месяцев до Нового года. Во многих компаниях думают над тем, какие корпоративные мероприятия приурочить к этой дате. Что происходит в «СПЕКТРЕ»?

- Сейчас и в стране, и в мире сложилась такая ситуация, когда не вполне уместно проводить масштабные торжества… Вместе с тем я уверен, что мы найдён разумную форму, чтобы поздравить и сотрудников, и членов их семей с Новым годом и Рождеством. Осенние месяцы в «СПЕКТРЕ» - всегда напряжённые, связанные с большим объёмом работы, с большим количеством пациентом. Поэтому сейчас все мысли заняты именно работой!

Беседу вёл Илья Бруштейн