Факоэмульсификация катаракты – операция, которая предстоит подавляющему большинству из нас!

Беседы с профессором А.А.Кожуховым регулярно появляются на этом сайте. Каждая публикация находит своих читателей, даёт возможность узнать много нового об офтальмохирургии. Но всё-таки это интервью можно с полным правом назвать особенным.

Сегодня речь пойдёт об операции, которая – с большой долей вероятности! – предстоит почти всем нам. Речь идёт о факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.

Хрусталик может быть заменён в одном глазу, если катаракта образовалась именно в нём. Также во многих случаях возникает необходимость заменить природное «стёклышко» в обоих глазах. В этом случае операции всегда производятся не в один день, а с перерывом. Как минимум, он составляет несколько дней.

Факоэмульсификация катаракты – плановая операция. Поэтому, как правило, по желанию пациента её можно отложить на несколько недель или даже на несколько месяцев. Но, в любом случае, пациенту важно прислушаться к мнению хирурга т.к. «срочность» операции в конкретной ситуации может быть разной.

Практически у всех людей, достигших восьмидесятилетнего возраста, диагностируется катаракта. И многим из них требуется проведение факоэмульсификации. У многих сограждан потребность в этом вмешательстве возникает гораздо раньше, когда человек ещё не достиг пятидесятилетнего рубежа. Сравнительно редко встречается врождённая катаракта, которую тоже успешно оперируют в «СПЕКТРЕ».

 

- Арсений Александрович, давайте «расшифруем» для наших читателей название операции. Что означает слово «факоэмульсификация»?

- Это латинское слово, вошедшее во многие языки, в том числе в русский. «Фако» означает «хрусталик». «Эмульсификация» - превращение в эмульсию. Уже само название чётко и ёмко передаёт суть этой операции!

 

- Что такое «эмульсия»? Можно ли объяснить этот научный термин простым, доступным языком?

- Эмульсия представляет собой мельчайшие частицы вещества, растворённые в жидкости. Катаракта – это помутнение хрусталика. Когда хрусталик прозрачный – он прекрасно выполняет свою работу в органе зрения в качестве преломляющей линзы. Но если произошло помутнение – а мы знаем, что рано или поздно это происходит в жизни почти каждого человека! – то «родной» хрусталик необходимо удалить, а в глаз имплантировать (установить) искусственный. Тогда человек снова станет хорошо видеть!

Помутнение хрусталика – безвозвратный процесс. Здесь не могут помочь капли или, скажем, гимнастика для глаз. Единственным выходом является хирургическая операция. Опасаться этой операции не нужно!

На сегодняшний день технология факоэмульсификации катаракты доведена до совершенства. Я провожу эти хирургические вмешательства с 1998 года, уже почти четверть века. И другие хирурги «СПЕКТРА» тоже обладают большим опытом, филигранными мануальными навыками и солидной теоретической подготовкой.

 

- Хотелось бы представить в нашей беседе не только все этапы операции, но и оборудование, которое используется для её проведения. Что такое факоэмульсификатор?

- Этот аппарат предназначен для осуществления факоэмульсификации катаракты. Нет смысла утомлять читателей техническими подробностями и различиями в модификации приборов. Упомяну только несколько существенных особенностей.

Каждый факоэмульсификатор имеет провод с наконечником и трубки для вакуума и подачи жидкости (сбалансированного физиологического раствора). На этом наконечнике установлена «ультразвуковая игла». С помощью ультразвуковых колебаний и происходит процесс фрагментации хрусталика, разделения его на части. Т.е. наш «родной» хрусталик под воздействием ультразвуковых волн превращается в эмульсию.

 

- Давайте остановимся на этом процессе более подробно.

- Как раньше проходило удаление хрусталика, до внедрения факоэмульсификации? «Родной хрусталик» удалялся целиком. Для этого использовался разрез около 10 миллиметров. После удаления «родного хрусталика», а также имплантации искусственной линзы на роговицу накладывались швы. Через некоторое время они снимались.

Такая технология была сопряжена с риском целого ряда осложнений, требовала сравнительно долгого реабилитационного периода. Кроме того, наложение швов связано с риском астигматизма. Этот риск может быть минимизирован благодаря мастерству хирурга, но он существует.

Что мы имеем при применении факоэмульсификации? Фрагментация хрусталика, превращение его в эмульсию, позволяет удалить хрусталик из глаза через малый разрез. Его длина составляет от 1,8 миллиметра до 2,2 миллиметров. Фактически это даже не разрез, а прокол.

Швы накладывать не нужно. Реабилитационный период существенно сокращается. А если говорить житейским языком, то при современных методах факоэмульсификации катаракты, вообще, не вполне уместно говорить о «реабилитационном периоде».

- Сразу после операции человек может вести обычную жизнь?

- В подавляющем большинстве случаев после факоэмульсификации катаракты так и происходит! Необходимо соблюсти два условия: чтобы были опытные хирурги и современное оборудование. Всё это присутствует в нашей клинике «СПЕКТР»!

Уже на следующий день после операции пациенты могут читать, смотреть телевизор, работать на компьютере. Никаких недомоганий или неприятных ощущений люди не испытывают!

 

- Но всё-таки определённые ограничения после проведения факоэмульсификации у пациента есть?

- В течение месяца надо регулярно закапывать капли, в первую неделю избегать тяжёлых физических и не переохлаждаться. Рекомендуется в это время отказаться от посещений бассейна и сауны. Но можно принимать душ и осуществлять привычные гигиенические процедуры.

В плане зрительной нагрузки нет никаких дополнительных ограничений. Искусственный хрусталик работает почти также, как родной. Но самое главное, что человек видит гораздо лучше, чем до операции. А многие пожилые люди видят даже лучше, чем в молодости!

Конечно, острота зрения после факоэмульсификации катаракты – разная. Это зависит в том числе от состояния сетчатки, зрительного нерва. Многие сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия (гипертония) влияют на осуществление зрительных функций.

Нам приятно ежедневно, во время каждого операционного дня, каждого послеоперационного осмотра видеть результаты своего труда! Самому пожилому пациенту, которому я проводил операцию факоэмульсификация катаракты, было 102 года. Это произошло ещё на заре моей врачебной карьеры, когда я работал в МНТК «МГ». После операции острота зрения составила у него около восьмидесяти процентов. Он был очень счастлив.

 

- Вы рассказали о том, что факоэмульсификатор расщепляет, фрагментирует хрусталик, давая, тем самым, возможность удалить эмульсию через небольшой разрез. Но, вероятно, у аппарата есть и другие функции.

- Факоэмульсификатор даёт возможность удалить эмульсию хрусталика из полости глазного яблока ирригационно-аспирационным методом.

Что означает эта формулировка? Каждый аппарат имеет вакуумную помпу. Под воздействием этой помпы мы можем одновременно производить разрушение ядра хрусталика, его удаление (аспирацию хрусталиковых масс), а также осуществлять подачу в глаз сбалансированного стерильного изотонического (физиологического) раствора. Он необходим для восполнения объема и стабилизации внутриглазного давления.

Если говорить совсем просто, то раствор нужен, чтобы глаз «не сдулся». Если из глаза удаляется хрусталик, то одновременно должен подаваться раствор.

 

- На службе хирургов «умный» прибор, способный одновременно выполнять несколько функций!

- Факоэмульсификаторы постоянно совершенствуются, становясь всё более надёжными, способствуя дальнейшему снижению травматичности (инвазивности) операции. Это относится и к конструкции вакуумной помпы, и ультразвукового наконечника. Ультразвуковые колебания тоже бывают разными!

 

- Арсений Александрович, хотелось бы подробно описать все этапы операции.

- Во время первого этапа проводят местную анестезию. Она заключается в закапывании капель в оперируемый глаз. Как правило, такой анестезии оказывается достаточно для проведения хирургического вмешательства.

 

- Пациент после анестезии ничего не чувствует?

Он не испытывает боли, не испытывает никаких неприятных ощущений. Это главное! Но при этом пациент остаётся в сознании. Он чувствует, что с его глазом хирург проводит определённые манипуляции.

 

- Эти манипуляции не вызывают страха, беспокойства у пациентов?

- Как правило, нет. Тем более, что я, как хирург постоянно нахожусь в контакте с пациентом. Рассказываю ему, что происходит, что я делаю в тот или другой момент.

Вместе с тем, все люди – разные. Если операция предстоит особо чувствительному, тревожному пациенту, возможно, человеку, имеющему какой-то негативный опыт других хирургических вмешательств, то анестезиолог-реаниматолог, всегда присутствующий во время операции, уже на первом этапе проводит внутривенную инъекцию для дополнительного обезболивания.

Речь идёт о введении успокоительных (седативных) средств. Некоторые пациенты сами просят о таком уколе. Или это решение совместно принимают хирург и анестезиолог, чтобы сделать проведение операции более комфортным для пациента. Седативные средства снимают мышечное напряжение, человек успокаивается, появляется приятная сонливость.

 

- Но Вы говорите не об общем наркозе?

- Нет. В данном случае речь идёт о сочетанной анестезии, когда местное обезболивание сочетается с внутривенным введением седативных средств. Их воздействие человек ещё может чувствовать несколько часов после завершения операции. Никакого негативного воздействия на организм они не оказывают. Просто после операции, после возвращения домой (или в гостиницу, если речь идёт об иногородних пациентах) возникает желание несколько часов вздремнуть.

Седативные средства, которые мы используем, способствуют расслаблению, но не отключают сознание. Поэтому пациент, также как и при использовании местной анестезии, ясно осознаёт, что с ним происходит. Он может во время операции общаться с хирургом и т.д.

 

- Общий наркоз во время факоэмульсификации катаракты не применяется?

- Как правило, нет. В нём нет необходимости! Общий наркоз – это всегда дополнительная нагрузка на организм. Факоэмульсикация катаракты под общим наркозом осуществляется, когда операция проводится младенцам, маленьким детям или очень взрослым людям с нарушением психики, которые не могут контролировать свои психосоматические реакции. Но потребность в таких операциях сравнительно небольшая.

Также в «СПЕКТРЕ» существует возможность по желанию пациента, без соответствующих медицинских показаний, провести факоэмульсификацию катаракты под общим наркозом. Об этом иногда просят пациенты, которые испытывают панический страх перед любыми хирургическими вмешательствами.

Но мы стараемся убедить человека, что в этом нет необходимости т.к. представленная выше сочетанная анестезия успешно решает проблему страха, мнительности, тревожности, не подвергая организм нагрузке, связанной с общим наркозом.

 

- Что ещё происходит во время первого этапа операции, кроме проведения анестезии?

- На глаз устанавливается векорасширитель, который надежно фиксирует веки открытыми во время проведения операции.

 

- Второй этап операции: микропрокол роговицы. Как он происходит?

- В «СПЕКТРЕ» и в большинстве других современных, солидных клиник разрез роговицы хирург осуществляет с помощью специального одноразового металлического ножа. Разумеется, после операции нож утилизируется.

Некоторые хирурги в ряде клиник предпочитают использовать многоразовые инструменты. Это тоже возможно, но не является оптимальным вариантом.

 

- Что происходит на следующем, третьем этапе?

- Во время третьего этапа, который имеет очень важное значение для исхода операции, выполняется непрерывный круговой капсулорексис т.е. вскрытие передней капсулы хрусталика. Для этого используется специальный пинцет или цистотом. Говоря простым языком, капсулорексис – это создание круглого отверстия в передней капсуле.

Необходимо, чтобы отверстие имело ровные края. Это важно! Форма должна быть максимально близка к кругу. Также вполне нормально, если отверстие получится слегка овальным. Диаметр отверстия должен быть примерно 5,5 миллиметров.

Кстати, в юности я выбрал профессию офтальмохирурга в том числе и потому, что люблю работать не только головой, но и руками. Мне всегда нравилось совершенствовать свои мануальные навыки и делиться этим опытом с коллегами.

 

- Что происходит, когда капсулорексис завершён?

- После капсулорексиса проводится гидродиссекция – гидравлическое, с помощью шприца с канюлей, отделение хрусталика от его капсулы и гидроделинеация – отделение ядра хрусталика от хрусталиковых масс. Затем начинается сам процесс факоэмульсификации. Хрусталик расщепляется и одновременно эта эмульсия вымывается и аспирируется.

 

- В отличие от капсулорексиса, этот процесс можно назвать автоматизированным?

- В любом случае, необходим контроль хирурга. Именно он должен определить, что капсульный мешок является идеально чистым. Только если он убедился том, что ядро хрусталика удалено и все хрусталиковые массы вымыты, можно переходить к имплантации искусственной линзы.

Искусственный хрусталик попадает в глаз через инжектор, говоря простым языком, «трубочку». И сам искусственный хрусталик тоже «свёрнут в трубочку». В капсульном мешке он, обладая памятью формы, самостоятельно, в автоматическом режиме раскрывается, принимая заранее заданную форму. Но позицию хрусталика внутри капсульного мешка в ручном режиме определяет хирург. Затем проводят гидратацию микропроколов роговицы, для их герметизации.

 

 

- На этом операция завершена?

- Присутствует ещё последний, заключительный этап операции, во время которого хирург нагнетает жидкость в глаз, способствуя созданию необходимого внутриглазного давления. Как мы уже упоминали, при этой операции швы не накладываются. Это бесшовная технология. А 2,2 миллиметра – именно та величина разреза, которая предполагает быструю самостоятельную герметизацию и самый минимальный риск послеоперационного астигматизма. Поэтому она прижилась в хирургической практике.

 

- Первую операцию факоэмульсификации катаракты Вы провели в 1998 году, будучи сотрудником МНТК «МГ». Расскажите, пожалуйста, об этом событии.

- В 1998 году факоэмульсификация ещё только входила в хирургическую практику в России. Основной, доминирующей технологией катарактальной хирургии была экстракапсулярная экстракция катаракты. Т.е. хрусталик удалялся через большой разрез (9-12 мм.), с обязательным последующим наложением швов. Свою первую самостоятельную операцию экстракапсулярн экстракции катаракты я провёл в 1996 году.

Разумеется, для меня в то время было важно освоить факоэмульсификацию. И в этом стремлении я был не одинок! Молодые люди, молодые хирурги, как правило, особенно восприимчивы к новым технологиям, новым веяниям научно-технического прогресса в медицине. Хотелось помогать пациентам максимально эффективно!

Сначала я тренировался на трупном материале, на свиных глазах. Т.к. ткани органа зрения свиньи более плотные, чем у человека, то оперировать на них даже сложнее! Я имею в виду мануальные навыки. Много ассистировал во время операций, изучал видеозаписи, наблюдал за работой коллег.

Кстати, специалистов, владевших в 1998 году технологией факоэмульсификации, было тогда в МНТК сравнительно немного. Может быть, десять процентов от числа всех хирургов… Во время своей первой операции я попросил присутствовать Б.Э.Малюгина. В то время он уже обладал значительным опытом в этой сфере. После операции он похвалил мою хирургическую технику, дал советы по дальнейшему совершенствованию.

Внедрение факоэмульсификации катаракты стало огромным, прорывным шагом в офтальмохирургии. Я бы сравнил эту технологию с началом эндоскопических технологий применения микроразрезов в общей хирургии.

 

- Какие операции Вы имеете в виду?

- Например, операции на желудке, на кишечнике. Но здесь дело не в самих хирургических технологиях, а в реабилитационном периоде для пациента, в малоинвазивном вмешательстве. Одно дело, если желудок или кишечник оперируется через большой разрез. Совсем другое дело, когда хирург действует через микропроколы.

Малый разрез – это не просто малоинвазивность, а принципиально иной уровень медицины. Уже на второй день после операции пациент может вести активный образ жизни!

- Арсений Александрович, хотелось бы поговорить с Вами о линзах, которые имплантируются при факоэмульсификации катаракты. Не секрет, что обсуждение этого вопроса в Интернете на форумах пациентов и специализированных Сайтах порой проходит очень бурно, эмоционально… Не могли бы мы представить в нашей беседе основные типы искусственных хрусталиков? Также хотел бы попросить Вас рассказать об отличиях между монофокальными и мультифокальными хрусталиками.

- Совершенно естественно и нормально, что пациенты перед операцией, перед обращением в клинику ищут информацию в Интернете. Бурные, эмоциональные дискуссии в Сети тоже вполне объяснимы т.к. искусственная линза, как правило, устанавливается один раз и на всю жизнь.

 

- Разумеется, каждый пациент хотел бы найти для себя наилучший вариант.

- Надо понимать, что далеко ни каждый хрусталик может подойти для каждого пациента. У различных моделей существуют противопоказания, о которых пациент может просто не знать.

При выборе хрусталика важно довериться хирургу, его знаниям и профессиональному опыту. Конечно, и офтальмолог-диагност может дать соответствующие рекомендации. Но хирург, который сам проводит операции, может проанализировать их результат у сотен и тысяч пациентов. Он является наиболее компетентным экспертом в этом вопросе.

При всей важности и ценности информации из Интернета, не надо забывать, что многие Интернет-блогеры, учредители специализированных Сайтов руководствуются не научными, лечебно-практическими, а исключительно маркетинговыми интересами.

Можно встретить и случаи недобросовестной конкуренции, когда те или иные производители, продвигая свою продукцию, стремятся принизить и даже очернить конкурентов. Впрочем, нередко непроверенная, субъективная, а то и клеветническая информация распространяется в Сети без ведома производителей соответствующего оборудования.

- В этой ситуации пациенту легко запутаться.

- Чтобы этой путаницы не возникла и важно найти клинику, найти докторов (хирургов и диагностов), к которым есть доверие.

Различия между монофокальными и мультифокальными линзами можно понять уже из их названия. В монофокальной линзе имеется один фокус. В мультифокальной линзе может быть два или три фокуса. Соответственно, их называют бифокальными или трифокальными.

Что это значит для пациента? Монофокальный хрусталик является отличным решением, но он предполагает дополнительное использование очков. Если фокус линзы рассчитан на даль (этот вариант, как правило, выбирает большинство пациентов), то после операции пациенту придётся пользоваться очками для чтения, для близи.

Для многих людей в этом нет никакой проблемы т.к. они и раньше, начиная с определенного возрастного рубежа, пользовались очками для чтения.

Пациенты с близорукостью, которые с детства пользовались очками для дали, обычно просят рассчитать фокус монофокальной линзы для близи. Таким образом, после операции они вблизи видят без очков, а для дали используют очки с небольшими диоптриями.

 

- С монофокальными линзами мы разобрались! Вероятно, мультифокальные линзы предназначены для пациентов, которые хотят избавиться от очков?

- Да. Это вопрос не медицинской необходимости, а психологического комфорта. В этом плане надо признать, что трифокальные линзы – более предпочтительное решение, чем бифокальные. Как понятно из названия, у бифокальных линз – два фокуса: для близи и для дали. У трифокальных линз – три фокуса: для близи, для дали и для среднего расстояния.

 

- Получается, что с трифокальными линзами человек может на всех расстояниях видеть без очков?

- Как правило, именно так и происходит. Но у трифокальных линз есть целый ряд противопоказаний. К ним относятся заболевания сетчатки и зрительного нерва, некоторые офтальмологические операции, перенесённые в прошлом и т.д. В этом случае единственно возможным решением становятся монофокальные линзы.

- Нельзя не обратить внимания на значительный разброс цен, когда речь идёт об искусственных хрусталиках. Возможно, этот фактор тоже может помешать пациенту сделать правильный выбор.

- Как я уже упоминал, в этом вопросе важно довериться офтальмохирургу, который проводит операцию. В «СПЕКТРЕ» у пациента всегда есть возможность перед операцией встретиться с хирургом, который будет его оперировать. И во время этой беседы можно определиться с конкретной моделью хрусталика.

Мы никогда не будем рекомендовать «самую дорогую линзу». Наша цель – подобрать именно тот хрусталик, который в максимальной мере соответствует желаниям и образу жизни пациента. Конечно, с учётом имеющихся противопоказаний.

 

- Чем всё-таки можно объяснить такой значительный «диапазон цен» на различные хрусталики?

- В среднем, мультифокальные линзы стоят дороже, чем монофокальные. Это объясняется более сложной оптической конструкцией, наличием в одной линзе сразу нескольких фокусов.

Есть ценовые различия и среди одной группы хрусталиков. Например, асферические монофокальные линзы, как правило, стоят дороже, чем сферические. Это связано с тем, что асферические линзы в вечернее время суток, при слабом освещении, обеспечивают более чёткое изображение по краям зрительного поля.

 

- Т.е. цена изделия связана с различиями в оптических характеристиках?

- Эти отличия могут быть незначительными, несущественными для конкретного пациента, но они имеются. На врачебном приёме мы подробно об этом говорим.

Все характеристики линз тщательно разбираются. Например, существуют монофокальные линзы с жёлтым фильтром и без жёлтого фильтра. Многие специалисты рекомендуют линзы с жёлтым фильтром пациентам с дистрофией сетчатки, хотя это мнение спорно. Но оптические характеристики этих двух типов линз всё-таки различаются.

 

- А что даёт жёлтый фильтр?

- Он влияет на синий спектр света. Жёлтый фильтр делает синее небо менее ярким, менее контрастным. В целом, цветопередача с жёлтым фильтром получается менее контрастной, более приглушённой. Без жёлтого фильтра – цвета более яркие. Все эти нюансы мы, конечно, обсуждаем.

Но хотел бы подчеркнуть: даже если пациент выберет наиболее «экономичную» линзу – это никак не скажется на её надёжности и долговечности! Хрусталики эконом-класса также достойно несут свою службу, как и хрусталики премиум-класса. По сути, речь идёт только о небольших различиях в оптических характеристиках, которые важны далеко не для всех пациентов, а также о желании или нежелании человека избавиться от очков.

- В последние годы на рынке появилась ещё одна модель линз: EDOF (c расширенным фокусом). В чём её особенность?

- Понятие «расширенный фокус» можно понимать буквально. Даже если фокус один, то он расширяется, «растягивается» на большое расстояние, что обеспечивает хорошее зрение без очков. Правда, справедливости ради, надо сказать, что на ближней дистанции всё-таки не всегда удаётся достичь идеального зрения. Да и оптические характеристики линз разных производителей тоже отличаются.

 

- Особенность нашей сегодняшней беседы состоит в том, что тема затрагивает практически всех читателей: если у них самих нет необходимости в проведении операции, то вопрос актуален для близких людей.

- Так было и в моей семье. Недавно я оперировал маму. Человек она очень активный. Для неё было важно избавиться от очков. Предложил ей мультифокальную линзу с технологией EDOF (расширенным фокусом). Противопоказаний для операции у неё не было. Всё прошло замечательно! Сейчас мама без очков читает даже самый мелкий текст.

Также происходит и при работе со всеми другими пациентами: прислушиваясь к желаниям и потребностям человека, мы предлагаем наилучшее, оптимальное решение!

Кстати, существует целый ряд профессий, которые предъявляют особые требования к зрению: водители, машинисты поездов, пилоты гражданской и военной авиации, ювелиры и т.д. К этим профессиям, разумеется, относятся и офтальмохирурги.

 

- Очевидно, что Вам нужно иметь хорошее зрение. Хотелось бы узнать, офтальмохирурги могут продолжать свою профессиональную деятельность после имплантации искусственных хрусталиков на оба глаза?

- Конечно. У меня в такой операции ещё не было необходимости, но огромное число офтальмохирургов успешно продолжают оперировать после факоэмульсификации. Проблем у них не возникает! Это относится и ко всем другим специальностям, где предъявляются особые требования к зрительным функциям.

Эти примеры показывают, что современные хрусталики – и монофокальные, и мультифокальные – достигли высочайшего уровня! Это не значит, что они в полной мере могут заменить здоровый хрусталик молодого человека с идеальным зрением. Но эти оптические изделия – в том числе и в эконом-сегменте! – соответствуют требованиям самых взыскательных пациентов.

 

- Общаясь с Вами, знакомясь с деятельностью клиники «СПЕКТР», нельзя не обратить внимания на постоянное техническое перевооружение, которое у Вас происходит. Знаю, что и в 2022 году этот процесс продолжался.

- Недавно у нас появилась лучшая в мире фундус-камера «Miranta». Она позволяет получать прекрасные фотографии глазного дна с высочайшим разрешением. Такое оборудование востребовано при самых различных заболеваниях сетчатки и глазного дна.

 

- Арсений Александрович, позвольте поблагодарить Вас за подробнейшую, обстоятельную беседу! Хотелось бы в следующий раз продолжить разговор о катарактальной хирургии, рассмотреть клинические случаи в этой области, в том числе сложные, нестандартные… Именно способность решать трудные задачи отличает клинику «СПЕКТР»! Было бы замечательно рассказать нашим читателям о новых операциях, где Вы применяли Ваш авторский метод «подшивания хрусталика по Кожухову». Наше путешествие в мир офтальмохирургии продолжается!

 

Беседу вёл Илья Бруштейн

Назад в «Печатные и видеоматериалы»